ŽIADOSŤ  právnickej osoby o zápis do registra 
 podľa § 64 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon)v znení neskorších predpisov v platnom znení
	
1. Obchodné meno alebo názov právnickej osoby:             Pečiatka:

	
2. Sídlo:

    web sídlo:	
3. IČO:
	
4. Právna forma:
	
5. fyzická osoba, ktorá je štatutárny orgán:

     Meno, priezvisko, titul:                                                                         Kontakt:
     
     Dátum narodenia:
     Trvalý (prechodný) pobyt:                                                                     E - mail:	
6. navrhovaný zodpovedný zástupca (§63 ods. 3)

     Meno, priezvisko, titul:                                                                          Kontakt:

     Dátum narodenia:
     Trvalý (prechodný)  pobyt:                                                                    E - mail:	
7. Druh sociálnej služby podľa príslušného §   (a z § 12 –  uviesť  konkrétne):

	
8. Cieľová skupina, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

9. Miesto poskytovania sociálnej služby:

10. Počet miest (kapacita v zmysle rozhodnutia okresného hygienika):

11. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby (v súlade s § 65 ods. 1):

12. Forma sociálnej služby:*

a) ambulantná forma    b) terénna forma    c) pobytová forma  - c1)týždenná              d) iná forma
                                                                                                          - c2) celoročná
                                                                                                          - c3) na určitý čas
	
13. Čas poskytovania sociálnej služby:*

                   a) neurčitý čas                               b) určitý čas
	
14. Ďalšie údaje potrebné podľa §10 ods. 4 zákona č. 330/2007 Z. z. o registri trestov a o zmene a 
     doplnení  niektorých zákonov v znení neskorších predpisov **	
Poznámka: zriaďovateľ/zakladateľ právnickej osoby, adresa:

.................................................                                            ........................................................................
         dátum, miesto                                                            podpis fyz. osoby, ktorá je štatutárny orgán	
* označiť správnu odpoveď   ** priložiť formou prílohy k žiadosti podľa samostatnej tabuľky